在临床中自慰 自拍，瓜蒌瞿麦丸、五苓散、金匮肾气丸同调养消渴。

在临床中，他们应该奈何辨别使用？

一、从《神农本草经》看药物配伍之妙

1. 瓜蒌瞿麦丸  

此方遮挡"寒热相激、陡立同治"之机。  

栝楼根（天花粉）：《本经》言其"主消渴身热"，性寒质润，如甘雨滋润上焦燥土，清肺胃之热而生津止渴。

然单用此药，恐寒凝下焦，故配附子辛温破寒，如冬日暖阳化冰成水，温肾阳以助气化。  

瞿麦："主关格诸癃结"，其性苦寒通利，尤善破水血互结之瘀阻，与茯苓、山药迎合，一泻一补，导水下行而不伤浩气。  

山药、茯苓：健脾如培土筑堤，既防寒药伤中，又助津液上承。  

此方配伍之精，在于附子与天花粉的"寒温对冲"：

附子温下焦如釜底添薪，天花粉润上焦似釜盖布露，寒热相激，气化乃行。

2. 五苓散 

此方乃"开鬼门，洁净府"之典范。  

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桂枝：《本经》谓其"主结气"，实为通阳化气之枢机。犹如风箱饱读舞，助膀胱气化，使水津四布。  

泽泻、猪苓：王人淡渗利水之品，然泽泻偏走肾络，猪苓专通三焦，合茯苓如开沟渠三路，导水归海。  

白术："主风寒湿痹"，实为健脾制水之要药，如堤坝固土，防水泛成灾。  

全方以桂枝为帅，利水而不耗气，解表而不伤阳，暗合"治水最初治气"之理。

3. 金匮肾气丸

此方深得"阴中求阳"之旨。  

地黄：《本经》言其"填骨髓"，实为滋阴补肾之根基，如井中蓄水，方能蒸腾气化。  

附子、桂枝：温阳如旭日初升，破荫翳而助气化，然用量轻于滋阴之品，取"少火不满"之意。  

山茱萸、山药：酸收甘缓，固摄精气，防渗利太过。  

全方配伍如太极阴阳相抱，滋阴药为体，温阳药为用，正合"阳化气，阴成形"之妙。

二、历代医家实际启示

案例一（瓜蒌瞿麦丸）

清代医家尤在泾治一老媪，口渴昼夜饮水数斗，小便涩少，腹冷如冰。前医用白虎汤、五苓散王人不效。

尤氏诊其脉千里细如丝，舌淡苔白滑，断为"下寒格拒，津不上承"，投瓜蒌瞿麦丸原方，附子用至三钱（约9g），三剂后小便通利，渴减泰半。

此案启示：见渴不治渴，当察气化之机。

案例二（五苓散）

叶天士《临证指南医案》载一男人，外感后发烧头痛，渴饮即吐，小便不利。

叶氏诊为"太阳腑病"，用五苓散加生姜三片，一服汗出溲通，呕渴俱止。

此证"水逆"特征较着，五苓散外疏内利，使内外气机畅通，水液各归其谈。

案例三（金匮肾气丸）

明代张介宾治一消渴患者，日饮一斗，溲亦一斗，腰膝酸冷，脉千里细无力。

张氏谓："此命门火衰，不可蒸动水精"，予肾气丸加鹿茸、五味子，服百日而痊。

此案昭示：饮一溲一非阴虚自慰 自拍，乃阳不化气之候。

三、深度辨证重点

1. 察口渴之真假 

瓜蒌瞿麦丸之渴：真渴（酷暑伤津）与假渴（阳虚不化）并存，饮多不解，反增腹冷  

五苓散之渴：水停津不上承之"假渴"，常伴水入即吐  

肾气丸之渴：阳虚不可蒸腾津液，多伴饮一溲一  

2. 辨小便之形态  

瓜蒌瞿麦丸证：小便不利而频数，量少涩痛（水瘀互结）  

五苓散证：小便不利伴少腹胀满（气化失司）  

肾气丸证：小便清永夜甚，或饮一溲一（固摄无权）  

3. 审阴阳之花式 

瓜蒌瞿麦丸：上热下寒，阴阳格拒  

五苓散：阳郁水停，内外同病  

肾气丸：阴阳两虚，阳用不及  

 四、临证运精心法

1. 瓜蒌瞿麦丸宜用于"寒热零星、水火不交"之证，常见舌象：

舌根白腻，舌尖红燥。

若见舌中裂纹，可加知母、百合；

少腹冷痛者，可合天台乌药散。  

2. 五苓散行使要津在于把捏"气化不利"，凡见水肿、泄泻、昏倒属水停者，王人可化裁。

表证较着加荆芥、防风；

干冷偏盛加滑石、通草。  

3. 金匮肾气丸需明辨"虚火"与"实火"，若见虚阳浮越之面赤、咽痛，当加肉桂引火归源。

五、方剂化裁与临证变通之谈

  1. 瓜蒌瞿麦丸活用  

兼气滞者：若见少腹胀满、胁肋不舒，加乌药、香附，行气以助水行。 

瘀血较着：舌有瘀斑，小便刺痛，合蒲黄、琥珀，通瘀利窍。 

上燥甚者：咽干口燥，舌红少津，加麦冬、石斛，增强润燥之力。  要津点：附子用量需随寒象轻重逶迤。

下寒重者，可渐增至15克，但须配伍蜂蜜或炙甘草缓其燥烈；

若上焦酷暑超过，天花粉宜重用至30克，取其"寒润制燥"之性。

2. 五苓散加减精要  

表证未解：头痛恶风较着，加羌活、防风，开太阳经腠理。 

干冷搀和：小便黄赤、苔黄腻，加茵陈、滑石，清利三焦。 

气阴两伤：汗多口渴，脉虚数，合生脉散，利水不伤阴。  心法：桂枝在此方中非为解表，实为"通阳化气"之要药。

若表证已罢，可易桂枝为肉桂3克，引火归元，助膀胱气化。3. 金匮肾气丸变通  

精关不固：遗精早泄，加芡实、莲须，固摄下元。 

虚阳浮越：面赤咽痛，肉桂加量，佐牛膝引火下行。 

痰饮上泛：咳喘痰多，合苓甘五味姜辛汤，温化寒饮。  要诀：

此方补肾阳需"阴中求阳"，地黄与附子比例常保持3:1。

若见舌红少苔，恐燥药伤阴，可加枸杞、女贞子制衡。六、临证易误辨析 

误区一：见渴止渴，不辨寒热  

五苓散证之渴，若误投白虎汤，则冰伏气机，水饮更甚； 

肾气丸证之渴，若用六味地黄丸，则滋腻碍阳，渴反加重。  纠偏：察舌为要。

五苓散证多见白滑苔，肾气丸证舌淡胖，瓜蒌瞿麦丸证舌根白腻、舌尖红。  误区二：利水过度，耗气伤阴

五苓散久服可致疲顿乏力，当佐黄芪、党参； 

瞿麦、泽泻等利水猛剂，中病即止，防伤肾络。  心法：治水当"衰其泰半而止"，后续以四正人汤、薯蓣丸等培土制水。  误区三：胶柱饱读瑟，不知变通  

瓜蒌瞿麦丸原治"小便不利"，然当代用于干燥详细征属上燥下寒者，可去瞿麦加百合； 

金匮肾气丸治消渴，若见舌暗瘀斑，当增丹皮用量，或加丹参、鬼箭羽。  七、气化学说贯解三方枢机 

  1. 瓜蒌瞿麦丸—破格拒，通三焦  

方中附子温下焦如"釜底火"，天花粉润上焦似"釜盖露"，瞿麦通利如"破瘀凿渠"，共使水火既济，气化复常。

适用于阳气郁遏、升降失司之证。  2. 五苓散——开玄府，利州都    

桂枝通太阳经气，如启"水之上源"；

泽泻、茯苓利水谈，如疏"水之下游"。

全方收复"地气上为云，天气下为雨"之轮回，主治气化失司、水液停聚。  3. 金匮肾气丸—补命门，蒸水津  

地黄滋肾阴为"静药"，桂附温肾阳为"动药"，动静迎合，激励命门真火，使水津上承。

犹如"灶中火旺，锅中水沸"，气化自能蒸腾。  八、结语 

  三方王人本《内经》"气化则能出矣"之旨，然旅途各别： 

瓜蒌瞿麦丸以"通"为要，破阴凝、布津液； 

五苓散以"化"见长，通阳利水，内外双解； 

肾气丸以"补"立足，阴阳并调，激励本源。  临证行使，当如徐灵胎所言："用药如用兵，贵在奇正相生。"

今东谈主若能深研《本经》药性，参透仲景制方心法，于寒热虚实交错处抽丝剥茧，自可于临床中中途削发，传承岐黄精髓。

林佳明，主任医生

来自广西钦州的小医生。

2022年7月，与利城至意出书了《林佳明经方实际录》，算是对我方学习中医25年的一个小结。

阐扬仲景医学，六经辨证，行使经方调养常见病、多发病，作念佛方一代传东谈主。

擅长行使纯中医药调养中风、昏倒、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发烧、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月信不调、痛经、不孕及肿瘤术后、昏倒头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不解原因发烧等疑难病症。

变成了经方六经辨证，留意兴阳、温阳、扶阳学术念念想行使，强调本气自病，喜欢先后天两天。

2025年开启，我与利城，衷锐勤劳于用中医底层逻辑构建中医体系，瓦解案例，方药。

在训诫中成长，在训诫中学习，用训诫记载我方的中医之路。

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